Doorverwijsmodel GGZ

De patiënt komt met een hulpvraag bij de huisarts. De huisarts beoordeelt die hulpvraag en wanneer het psychische problematiek betreft, gaat de huisarts na in welk echelon de patiënt het beste geholpen kan worden. We onderscheiden drie echelons:

1. Huisartsenzorg inclusief POH-GGZ
2. Basis GGZ (BGGZ)
3. Specialistische GGZ (SGGZ)

Om een weloverwogen keuze te kunnen maken of verwijzing geboden is, houdt de huisarts idealiter rekening met een aantal aspecten/criteria. Daarbij houdt de huisarts nadrukkelijk rekening met de omgeving (context) van de patiënt, de mogelijkheden voor zelfmanagement en de impact van de klachten op het dagelijks functioneren. De aspecten samen vormen een multi-dimensionaal beeld. Bij de afweging om al dan niet te verwijzen gaat het steeds om de combinatie waarin de aspecten zich voordoen.

We gaan ervan uit dat de huisarts (HA) beschikking heeft over ondersteuning (POH-GGZ) in de praktijk en de mogelijkheid om de BGGZ of de SGGZ te consulteren. Zo nodig kunnen deze partijen de huisarts ondersteunen bij de keuze om al dan niet te verwijzen. In het bestuurlijk akkoord toekomst GGZ staat: “In de basis GGZ wordt alleen een behandeling gestart als er sprake is van een DSM-benoemde stoornis in combinatie met een gemiddeld tot lage beperking van het functioneren.” Voor het verwijsmodel hebben we dit als volgt geïnterpreteerd:

• Wanneer de huisarts wil verwijzen naar de BGGZ of de SGGZ, moet er sprake zijn van een vermoeden van een DSM-benoemde stoornis.
• Een vermoeden van een DSM-benoemde stoornis is een noodzakelijke voorwaarde voor verwijzing; geen voldoende voorwaarde. Dat wil zeggen dat niet iedere patiënt met een vermoeden van een DSM-benoemde stoornis wordt doorverwezen. Een deel van deze patiënten kan prima door de huisarts (+ POH-GGZ) worden behandeld.

Wanneer een patiënt met een vermoeden van een DSM-benoemde stoornis wordt doorverwezen, zal de behandelaar in de BGGZ of de SGGZ vervolgens moeten aantonen dat er inderdaad sprake is van een DSM-benoemde stoornis. Zo niet, dan is er geen aanspraak op Zvw-verzekerde zorg (basispakket).

Via veld- en deskresearch hebben wij de criteria verzameld die een rol spelen bij het verwijzen naar de GGZ. In bijeenkomsten met experts zijn we nagegaan wat de essentiële criteria zijn. Het gaat om de volgende criteria:

1. vermoeden DSM-benoemde stoornis
2. ernst van de problematiek
3. risico
4. complexiteit
5. beloop klachten

Hieronder zijn de criteria uitgewerkt door per criterium aan te geven wat de relevante ‘waarden’ van het criterium zijn. De criteria vormen de aanzet voor een checklist voor de huisarts om te bepalen in welk echelon de hulpvraag van de patiënt kan worden opgepakt. De essentiële meerwaarde van deze checklist is, dat elke huisarts (al of niet ondersteund door POH-GGZ) al deze criteria beoordeelt, zodat kan worden bepaald welk echelon naar verwachting het best passend is voor de patiënt.

1. Vermoeden DSM-benoemde stoornis

• Er is een vermoeden van een DSM-benoemde stoornis.
• Er is geen vermoeden van een DSM-benoemde stoornis, er is enkel sprake van klachten.

2. Ernst van de problematiek

• Subklinisch: er is wel sprake van klachten maar dit is onvoldoende om een diagnose te stellen. Ondanks het ontbreken van een diagnose kunnen de impact van de klachten op het dagelijks functioneren en de duur van de klachten reden zijn om gepaste hulp te bieden.
• Licht: er is sprake van relatief weinig kernsymptomen maar dit is wel voldoende om een diagnose te stellen. De impact van de klachten op het dagelijks functioneren is beperkt. De patiënt ervaart een zekere belemmering in het dagelijks functioneren.
• Matig: de kernsymptomen behorend bij het ziektebeeld zijn aanwezig en daarnaast is er sprake van een aantal aanvullende symptomen. Er is sprake van waarneembare beperkingen in het dagelijks functioneren.
• Ernstig: de meeste symptomen behorend bij het ziektebeeld zijn aanwezig. Er is sprake van uitval en/of substantiële beperkingen in het dagelijks functioneren (bijvoorbeeld niet kunnen werken).
• Om de ernst van de problematiek te kunnen bepalen zou een GAF score gebruikt kunnen worden. Experts geven aan te twijfelen aan de bruikbaarheid van de GAF als meetinstrument. Indien GAF wordt gebruikt, dan correspondeert ‘licht’ met een score 61-70, ‘matig’ met een score 51-60 en ‘ernstig’ met een score 1-50.

3. Risico
In dit criterium zijn ook de contextuele factoren en het vermogen tot zelfmanagement opgenomen.

• Laag: er zijn ondanks de aanwezigheid van klachten/symptomen geen aanwijzingen die duiden op gevaar voor ernstige zelfverwaarlozing of verwaarlozing van naasten, decompensatie, suïcide, (huiselijk) geweld, kindermishandeling of automutilatie.
• Matig: er zijn duidelijke klachten/symptomen of er is sprake van een latent gevaarsrisico, maar er staan beschermende factoren tegenover zoals: adequate coping, werk of structurele daginvulling en een steunsysteem waarop men dagelijks kan terugvallen voor toezicht, zorg, praktische en emotionele steun.
• Hoog: er zijn duidelijke aanwijzingen (ook intuïtief) die kunnen duiden op gevaar voor ernstige zelfverwaarlozing of verwaarlozing van naasten, decompensatie, suïcide, (huiselijk) geweld, kindermishandeling of automutilatie.

4. Complexiteit

• Afwezig: er is sprake van een enkelvoudig beeld.
• Laag: er is weliswaar sprake van comorbiditeit of problematiek op As 2 (persoonlijkheid, zwakzinnigheid), As 3 (somatische factoren) of As 4 (psychosociale en omgevingsproblemen), maar deze interfereert niet met de behandeling van de hoofddiagnose.
• Hoog: er is sprake van ingewikkelde comorbiditeit of problematiek op As 2, 3 of 4 die om multidisciplinaire behandeling in een gespecialiseerde setting vraagt.

5. Beloop klachten

• De duur van de symptomen beantwoordt (nog) niet aan de criteria uit de DSM richtlijn voor het betreffende ziektebeeld.
• Er is sprake van aanhoudende/persisterende klachten. Eerdere interventies hebben onvoldoende effect bewerkstelligd.
• De duur van de symptomen beantwoordt aan de criteria uit de DSM richtlijn voor het betreffende ziektebeeld.
• Er is sprake van recidive.
• Er is sprake van stabiele chronische problematiek, niet crisisgevoelig.
• Er is sprake van stabiele chronische problematiek, crisisgevoelig.
• Er is sprake van instabiele chronische problematiek.

De verwijzing op hoofdlijnen ziet er als volgt uit:

1. Huisarts met POH-GGZ
Behandeling door de huisarts en POH-GGZ zelf (dus geen verwijzing naar de BGGZ of SGGZ) is aan de orde bij:

• Geen vermoeden van DSM-benoemde stoornis
• Vermoeden DSM-benoemde stoornis, maar daarbij is de ernst licht of subklinisch, het risico laag, de complexiteit afwezig en de duur (beloop) van de symptomen beantwoordt (nog) niet aan de criteria uit de richtlijn voor het betreffende ziektebeeld
• Stabiele chronische problematiek, niet crisisgevoelig en met een laag risico.

2. Verwijzing naar de SGGZ
Verwijzing naar de SGGZ is aan de orde bij:

• Een hoog risico en/of hoge complexiteit bij vermoeden van een DSM-benoemde stoornis. De ‘score’ op andere criteria is in die gevallen niet doorslaggevend.

3. Verwijzing naar de BGGZ:
In alle andere gevallen ligt verwijzing naar de BGGZ voor de hand.